福建省医疗保险管理中心服务指南
芗城区人民政府 www.xc.gov.cn  2014-10-23 发布机构:数字办  稿源:福建省人力资源和社会保障厅 
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                                                                                         第一部分  医疗保险业务办理程序

基本医疗保险
一、参保登记
)单位整体参保
1、受理范围及办理时间
(1)省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体(编办有批编制单位)及其职工,包括改制成为企业的原省直机关及原享受省级公费医疗的事业单位及其职工;
2养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工;
3上述单位符合国家规定的退休人员; 
4上述单位解除劳动关系,现灵活就业或失业人员;
(5)省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体非编在职职工。
省医保中心每月10-25日上午受理参保登记,审核批准后次月生效。26日至次月9日为封账和打单托收时间,不受理参保登记。
2、需提供的材料
单位办理参保登记,需提供以下材料原件及复印件
(1)机构成立批文(机关、社团及事业单位提供);
(2)有效法人登记证(事业、社团提供或营业执照(企业提供);
(3)有效组织机构统一代码证(即单位代码证)
(4)有效工资基金手册退休人员基金手册(机关事业提供)及参保登记前12个月份平均工资发放花名册
(5)养老保险费缴费凭证;
(6)参保单位登记表;
(7)参保人员参保登记材料(参见新增单位参保人员)
(8)确认属于省本级管理的参保单位,需提供省地方税务局直征分局分配的地税电脑编码
3、办理程序
(1)单位提交完整、齐全、真实的参保登记材料
(2)省医保中心受理、审核无误,打印《基本医疗保险参保人员花名册》,单位核对无误并签名盖章交回省医保中心,到省地方税务局直征分局办理医疗保险费国库信息处理系统(TIPS系统)或税库行横向联网电子缴税(费)方式
(3)省医保中心将核对无误的《基本医疗保险参保人员花名册》交制卡部门制卡;
(4)次月省医保中心托收基本医疗保险费后,单位医疗保险正式生效;
(5)省医保将新参保数据传送并委托兴业银行制卡,待卡制好将通知单位经办人员到省医保中心领取社会保障卡、病历本(病历本2元;初制社会保障卡免费)。
(二)单位新增在编人员参保
1、需提供的材料原件及复印件
(1)《基本医疗保险参保人员登记表》、个人档案(第一次参加工作的档案复印件)、身份证复印件1张、近期1寸白底彩色相片2,转入人员还需办理外统筹区医保转移手续。
(2)机关事业单位在编职工:行政介绍信(或调令、任命文件)、用编审批表个人工资基金核定审批表或工资基金追加单
(3)财政拨补和自收自支等事业单位:行政介绍信(或调令、任命文件)、用编审批表、前12个月份平均工资发放花名册以及缴纳养老保险费花名册。
(4)企业、行业单位职工:调令、任职通知书、劳动合同等任一批文,以及缴纳养老保险费花名册,前12个月份平均工资发放花名册、个人档案(第一次参加工作的档案复印件)。
2、办理程序
(1)单位经办人员提交完整、齐全、真实的参保登记材料
(2)省医保中心受理、审核无误,在《基本医疗保险参保人员登记表》《参保人员增减月报》加盖经办章
(3)省医保中心将核对无误的《基本医疗保险参保人员登记表》交制卡部门制卡;
(4)次月省医保中心托收基本医疗保险费后,参保人员医疗保险正式生效;
(5))省医保将新参保数据传送并委托兴业银行制卡,待卡制好将通知单位经办人员到省医保中心领取社会保障卡、病历本(病历本2元;初制社会保障卡免费)。
(三)单位新增非编在职人员参保
1、需提供的材料原件及复印件
(1)单位与非编在职人员签订的劳动合同;
(2)历年工资发放单或能够证明其事实劳动关系的材料;
(3)缴纳养老保险的有关证明;
(4)单位公示情况;
(5)非编在职人员参保表格及花名册;
(6)本人身份证复印件、近期一寸白底彩照两张
2、办理程序
(1)单位经办人员提交完整、齐全、真实的参保登记材料
(2)省医保中心受理、审核无误,在《基本医疗保险非编参保人员登记表》《基本医疗保险非编参保人员花名册加盖经办章
(3)省医保中心将核对无误的《基本医疗保险非编参保人员登记表》交制卡部门制卡;
(4)次月省医保中心托收基本医疗保险费后,非编参保人员医疗保险正式生效;
(5))省医保将新参保数据传送并委托兴业银行制卡,待卡制好将通知单位经办人员到省医保中心领取社会保障卡、病历本(病历本2元;初制社会保障卡免费)。
(四)灵活就业人员参保
1、需提供的材料
(1)个人身份证原件及复印件、社会保障卡(已办卡人员)、近期一寸白底彩照一张;
(2)省本级灵活就业人员参保登记表、与省医保中心签订的银行支付基本医疗保险费授权书、兴业银行关联账户;
(3)个人档案
以下材料需原件及复印件;
(4)与单位解除劳动关系协议或辞职报告原件及复印件
(5)解除劳动关系后养老保险个人缴费明细原件及复印件;
(6)领失业金人员还需提供领失业金凭证原件及复印件。
2、办理程序
(1)灵活就业人员提交完整、齐全、真实的参保登记材料
(2)省医保中心受理、审核无误,与申请人签订银行支付基本医疗保险费授权书
(3)灵活就业人员凭授权书到兴业银行开设关联账户,存入应缴金额,并将账户报省医保中心;
(4)省医保中心将核对无误的省本级灵活就业人员参保登记表交制卡部门制卡;
(5)次月省医保中心托收基本医疗保险费,中断缴费未超过三个月的医疗保险正式生效;新参保及中断缴费超过三个月的,从缴费之月起6个月内不享受统筹基金支付待遇;
(6)灵活就业人员实行按年缴费,每年12月25日前应带个人缴纳养老保险凭证来医保中心登记,并在关联账户存足下一年度基本医疗保险费。灵活就业人员应于每次缴费次月10-25日到兴业银行打印存折,确认缴费是否成功,未成功者应及时带上述材料到省医保中心查询。灵活就业人员实行按年缴费,每年12月25日前应在关联账户存足下一年度基本医疗保险费。
二、变更登记
(一)变更登记范围
1、参保单位名称地址、机构类型法定代表人或负责人、组织机构代码、主管部门、银行账户、联系电话、地税电脑编码等变更
2、参保单位解散、破产、撤销、合并; 
3、参保单位医疗保险成建制全部转出;
4、参保人员辞职(解除劳动关系)、退休、死亡;
5、参保人员姓名、身份证、出生年月、入伍年月、工资等有关信息变更。
6、参保人员医疗保险关系中止或转移。
(二)变更登记时间
每月10-25日上午为变更登记受理时间,26日至次月9日为封账和打单托收期,不受理相关办理事项。医疗保险关系转移、提现、继承,可在所有工作日内受理。
(三)需提供的材料和办理程序
1、单位有关信息变更应在每月10-25日内及时填报《基本医疗保险单位变更登记月报表》,提供批文和工商机构确认件等原件复印件
2、单位解散、破产、撤销、合并,在每月10-25日内及时填报《参保单位解散、破产等终止医疗保险基金缴费登记表》,提供文和工商机构确认件等原件复印件
3、单位成建制转出,至少应提前一个月申请变更登记,提供省人事厅批复、上级主管单位批文、参保单位成建制转出申请报告、转入地医保经办机构商转函等材料。
4、参保人员退休当月,应在每月10-25日内由单位经办人员填报《基本医疗保险参保人员变更月报表》,同时提供:
退休批复(退休人员审批表)
②在职缴费指数表、退休工资审批表基本养老保险退休待遇计算表;
工资基金核减单退休费追加单、基本养老金待遇申报表
④个人档案;
⑤其他医保中心还需审核的材料。
退休申请审核无误后次月,正式享受退休人员医疗保险待遇。因各种原因延迟申报的,不补划个人账户,不追溯医疗保险待遇。
5、参保人员应在有关信息变更应在每月10-25日内及时由单位经办人员填报《基本医疗保险单位变更登记月报表》,提供相关变更证明材料。
6、参保人员医保关系转移,单位经办人员或参保人员向转入地医保经办机构申请参加基本医疗保险,同时填报《基本医疗保险关系转移接续申请表》。
7、医保个人账户提现。申请人员填写《参保人员个人账户资金提现审批表》。参保人员转为享受保健待遇提现,提供保健证原件及复印件;移民出国提现,提供移民签证或长期外国居住权证明。
8、医保个人账户继承。申请人员填写《参保人员个人账户资金继承审批表》。提供被继承人死亡证明、继承人和被继承人关系证明材料(户口簿、结婚证或当地居委会、派出所、单位证明)、继承人身份证原件及复印件,继承人和被继承人社会保障卡。继承人与被继承人同在省本级参加医疗保险的,被继承人医保个人账户资金转入继承人医保个人账户。继承人不在省本级参加医疗保险的,被继承人医保个人账户资金转入继承人医保个人账户个人账户继承办理时限为45个工作日,其余为22个工作日。
三、缴费申报
(一)缴费基数核定
1.单位按其职工(含在编及非编)月工资总额的8%,个人按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。工资总额的构成以国家统计局规定为准。缴费基数不得低于福州市上年度在岗职工月平均工资的60%,最高不超过福州市上年度在岗职工月平均工资的300%。未按时申报年度缴费基数的暂按该单位上月缴费基数的110%缴费参保人员应预1个月医疗保险费作为启动基金。退休人员不缴费。
2.灵活就业人员参(续)保的,福州市上年度在岗职工平均工资的10%为基数(失业人员领取失业保险金期间不得低于60%),年一次性缴纳基本医疗保险费。政府有关部门未公布福州市上年度职工平均工资时,按前一年度在岗职工平均工资110%确定缴费基数。
3.单位欠缴基本医疗保险费,将冻结其所有人员(含退休人员)统筹基金支付待遇。
4.年度缴费基数申报,需提供以下材料:
、全额拨款事业单位:单位有效证件(组织机构代码证、机关事业单位登记证、法人代码证、在职和退休人员工资基金手册)、增资后的工资发放明细表、工资申报电子数据
差额拨款、自收自支事业单位、行业、事业工改企业:单位有效证件(营业执照等)、前12个月平均工资发放明细表(包含工资、奖金,福利等工资构成项)、工资申报电子数据
(二)缴费办法
1. 根据《关于印发〈福建省医疗工伤生育保险费征缴管理业务规程(试行)〉的通知》(闽人社文〔2010〕306号),参保单位医疗保险费由地税机关采取国库信息处理系统(TIPS)或税库行横向联网电子缴税(费)方式征收;
2.灵活就业人员与省医保中心签订银行自动转帐支付基本医疗保险费授权书,省医保中心每年一次性从个人关联帐户征收相关费用。
(三)缴费时限
参保单位于每月5日前在指定帐户存足应缴的基本医疗保险费;未存足或欠缴的,从次月15日起冻结其所有人员统筹基金支付待遇;参保单位补缴欠费后,方可恢复享受待遇。欠缴期间职工所发生的医疗费用由单位承担。
(四)退休补缴
以下情况应补缴,补缴后不补划个人账户:
1. 退休人员补缴。本统筹区实施基本医疗保险制度前,由县以上人力资源和社会保障部门批准招工的城镇集体企业以上累计工龄可以视同缴费年限。缴费年限(含视同缴费年限)不足25年的,应以本人退休时上年度平均缴费工资为基数,缴费至规定年限。
2. 非编、灵活就业人员退休补缴。缴费年限(含视同缴费年限)不满25年、实际缴费年限不满10年的,应按本人退休前福州市上年度在岗职工社会平均工资为基数,缴费至规定年限。福州市上年度在岗职工社会平均工资未公布前,按前年的110%确定基数。
3.破产、撤销、解散或其他原因终止补缴。按单位实际退休人数,以统筹区上年度参保人员人均缴费为基数预留10年,一次性缴清。
4.外统筹区调入补缴。2005年1月1日起,由外统筹区调入省本级退休的,缴费年限(含视同缴费年限)不满25年的应补足25年;省本级实际缴费年限未满10年的,应以省本级上年度人均缴费为基数,缴费至规定年限。
5.医改前破产、关闭、解散、撤销企业退休人员补缴。符合闽政文2000文298号规定的参保范围,累计缴费年限不满25年、实际缴费年限不满10年的,应以参保时上年度省本级人均缴费为基数,一次性补足缴清。
6.医改前符合国发1978104号规定的省属参保单位退职人员补缴。目前仍未参保的,以参保时上年度省本级人均缴费为基数,一次性补足10年后纳入基本医疗保险管理。
7.无力缴费的困难企业,经省医疗保险管理中心批准,在本人自愿的前提下,经所在单位同意,退休人员累计缴费年限不满25年、实际缴费年限不满10年的,可以上年度省本级人均缴费为基数,一次性补足后以个人身份参保;在职职工允许以个人身份比照灵活就业人员参保。
补充医疗保险
  在参加基本医疗保险的基础上,建立补充医疗保险,提高参保人员医疗保障水平。目前省级补充医疗保险有以下几种形式
一、公务员医补助
(一)补助对象
符合或经批准列入参照《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》的省、部属驻榕机关、社会团体和事业单位,不包括停薪留职人员。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及5.12退休人员另按有关规定执行。
(二)缴费标准和缴费办法
享受国家公务员医疗补助待遇的单位按其职工工资总额的7%缴纳公务员医疗补助费,享受公务员医疗补助的个人不缴费。公务员医疗补助费随当月医疗保险费按月由地税机关负责征收。
(三)补助范围
享受公务员医疗补助待遇的参保人员住院,在统筹基金最高支付限额内,在普通在职(退休)人员医保待遇的基础上,统筹基金起付标准补助50%,统筹基金支付时,个人按比例支付部分补助60%。补助的医疗费用从公务员医疗补助经费列支,由计算机系统自动累积计算、实时支付
二、大额医疗费用商业补充医疗保险
(一)实施范围
省级所有参保人员在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗费用商业补充医疗保险。
(二)缴费标准和缴费办法
2010-2012年度,省医保中心统一为参保人员在中国人民健康保险股份有限公司福建分公司参加商业补充医疗保险,每人年保费140元,其中个人账户资金支付60元,统筹基金支付80元。省医保中心于每年3月底前统一代征代缴
(三)赔付范围
大额医疗费用商业补充医疗保险执行基本医疗保险目录,2011年参保患者就医发生的11-24万元之间(保额13万元)符合基本医疗保险目录的医疗费用,商业保险公司赔付90%,个人负担10%(含个人账户和现金),可在定点医疗机构直接刷社会保障卡结算。
三、企业补充医疗保险
(一)实施范围
条件的已参加基本医疗保险的企业及未享受公务员医疗补助的其他事业单位,可建立补充医疗保险。
(二)筹资标准和筹资渠道
提取额在本单位上年度职工工资总额4%以内的部分从成本中列支
(三)补助范围
1、个人账户不足支付的医疗费用;
2、统筹基金支付时应由个人支付的医疗费用;
3、大额医疗费用商业补充医疗保险支付时应由个人支付的医疗费用;
4、有特殊贡献的参保人员个人支付的医疗费用;
5、企业职代会讨论通过予以支付的医疗费用。
工伤保险、工伤生育医疗费用统筹
一、参保登记
)实施范围
省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体,包括改制成为企业的原省直机关及享受省级公费医疗的事业单位及其在编、非编在职职工。以上单位聘用的临时工应参加工伤医疗费用统筹,但不参加生育医疗费用统筹。
(二)需提供的材料原件及复印件
1.机构成立批文(机关、社团及事业单位提供);
2.有效法人登记证(事业、社团提供)或营业执照(企业提供);
3 有效组织机构统一代码证(即单位代码证);
4.有效工资基金手册、退休人员基金手册(机关事业提供)及参保登记前12个月份工资发放花名册(财务原始凭证)
4.养老保险费缴费凭证(省社保局及省机关社保局核发);
5.参保单位登记表;
6.参保人员参保登记材料(参见新增单位参保人员)。
(三)办理程序
1.单位提交完整、齐全、真实的参保申报材料
2.省医保中心受理、审核无误,打印《工伤生育保险参保人员花名册》,单位需核对无误并签名盖章交回省医保中心
3. 工伤生育统筹费随当月医疗保险费按月由地税机关负责征收后,单位工伤生育统筹正式生效。
省医保中心每月10-25日上午受理参保申请材料。审核批准后次月生效。26日至次月9日为为封账和打单托收期,不受理相关申请。
二、缴费标准及缴费办法
单位分别按职工工资总额的0.5%和0.7%缴纳工伤、生育统筹费用,个别困难的用人单位缴费基数不得低于福州市上年度职工平均工资的60%,职工个人不缴纳,新增在职参保人员需多交一个月的工伤生育统筹费用作为应急储备金。省医保中心每年年初在征收基本医疗保险费时一并征缴单位全年的工伤生育统筹费用。新增在职职工在申请次月一并征缴应参保之月至当年12月的工伤生育统筹费用。
三、变更登记
以下情况需办理工伤生育医疗费用统筹变更登记:
参保单位增加工作人员(包括新增、调入在编、非在编、临时聘用职工);
参保单位减少工作人员(含在职转退休、在职职工辞职、解除劳动关系、调出、死亡等);
第二部分 社会保障卡管理使用
社会保障卡功能
社会保障卡由参保人员个人保管使用省医保中心与省级医保定点医疗机构、全省联网定点医疗机构实行计算机联网,参人员门诊、住院挂号结算时,无论个人账户有无余额,均应刷社会保障卡结算医疗费用,以便医疗保险信息系统记录、存储、累积医疗消费数据信息,确保参保人员享受统筹基金、公务员医疗补助和商业补充医疗保险等支付待遇。
社会保障卡使用
省级医保参保人员缴纳社会保障卡制作工本费(工本费25元)后,领取印有参保人员姓名、照片及号码的社会保障卡。参保人员在指定的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时应刷结算医疗费用。社会保障卡仅限参保人员本人使用,不得转借他人使用,也不得持他人社会保障卡冒名就医。发现伪造、冒用社会保障卡,予以扣留,追回所发生的医疗费用,并视情节轻重,停止其享受医疗保险待遇3至6个月;对冒名骗取医疗保险基金的,根据《社会保险法》,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,情节严重者,移交司法机关处理。
社会保障卡挂失补卡
社会保障卡遗失或被盗,参保人员应及时持本人身份证原件或有效身份证明到省医疗保险管理中心和兴业银行总行营业部客户服务中心(兴业医保联名卡)进行挂失补卡社会保障卡挂失有效期7天,补卡缴纳工本费后立等可取。未及时办理挂失和补卡,导致个人账户资金及兴业医保联名卡存款被冒用或冒领的,参保人员自行承担责任。
社会保障卡上班时间挂失办理程序:上班时间不受理电话挂失。社保卡挂失需持本人身份证原件或有效身份证明原件到省医疗保险管理中心挂失、补卡委托挂失补卡应凭委托人和被委托人身份证原件或有效身份证明原件到省医保中心办理,补卡缴纳工本费后立等可取。
社会保障卡节假日挂失办理程序:拨打电话87547692办理临时挂失,并于七天内到省医疗保险管理中心正式挂失、补卡。
第三部分  医疗保险待遇支付
一、医疗保险待遇支付
(一)基本医疗保险目录
基本医疗保险目录是指:基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录及基本医疗保险医疗服务设施范围(以下简称医保目录,下同)。上述范围以外的医疗费用(含个人先行自付比例部分),基本医疗保险基金(含统筹基金和个人账户资金)不予支付,全部由参保患者个人自付。
(二)下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
1.应由工伤保险基金中支付的;
2.应当由第三人负担的
3.应当由公共卫生负担的
4. 在境外就医的(含港、澳、台地区)。
)特殊门诊医疗费用支付
门诊特殊病种与诊疗项目是指:恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。门诊特殊病种确认,应由二级以上定点医疗机构专科副主任(含副主任)以上医师做出诊断,并填写审批表,经定点医疗机构医保办审核盖章后,报省医保中心确认。
定点药店购
参保人员持社会保障卡或异地就医卡可在医保定点零售药店购买基本医疗保险目录内药品,且15天之内不得超过150元(次数不限),其费用不进入普通门(急)诊费用累计。
二、医疗保险刷卡结算
参保人员根据需要自由选择省级医保定点医疗机构和定点零售药店(简称定点机构),社会保障卡刷卡就医、购药。未报经省医保中心批准在非定点医疗机构发生的医疗费用由本人全额承担。急诊抢救等特殊情况需在三个工作日内补办有关审批手续。
(一)门诊。为防止分解处方,参保患者每日只能在1家定点医疗机构持卡就诊结算,当日因病情需要在同一医院多次就诊,其就诊次数及医疗费用均累计为1次。同日需到其他医院就诊的,其医疗费用先由个人垫付,后持发票、医疗费用清单、门诊病历复印件及情况说明等到省医保中心审核报销结算。
(二)住院。(1)参保患者办理住院手续时应提供其单位介绍信,灵活就业人员由省医保中心提供介绍信,急诊住院应在3日内补开介绍信。(2)参保患者应刷社会保障卡办理住院手续,特殊情况当时不能刷卡,应在3日内补刷,3日内未刷卡的住院医疗费用不予认可。住院期间社会保障卡由收治定点医疗机构保管。
三、异地医疗审批
(一)联网地区异地就医
1、办理程序
(1)向参保地医保中心提出申请并递交异地就医申请表。具体材料请咨询参保地医保经办机构。省本级参保人因不同情况需提供以下材料:①省内异地安置:《福建省基本医疗保险参保人员全省联网异地医疗申请表》、任职单位人事部门证明材料(提前内退人员、长期病休人员)、医院疾病证明(长期病休人员);②省内异地工作:《福建省基本医疗保险参保人员全省联网异地医疗申请表》、任职单位人事部门派驻异地工作证明材料;③省内异地转院:《福建省基本医疗保险参保人员全省联网异地医疗申请表》、综合三甲医院或最高级别专科医院出示的转院申请、无人护理需异地治疗者提供就医记录及单位证明。
(2)参保地医保中心审批并通过联网系统登记参保人异地就医信息。(一般是定两家医院一家药店,具体以参保地医保经办机构有关管理规定为准)
(3)持社会保障卡在选定的定点机构就医、购药,刷卡实时结算。住院患者入院时出示社会保障卡办理入院手续,出院时持卡结算。 
2、注意事项
(1)异地就医人员务必在住院三日内主动出示社会保障卡,作为住院医疗费用结算的凭证;遇到停机、年度结转、系统故障等不可抗拒因素无法刷卡时由个人先行垫付现金结算,产生的费用由参保地医保中心按相关规定处理。
(2)住院期间须填写《参保人员住院核对表》加盖医院医保办公章后妥善保管至少一年,作为进入商业保险阶段报销的材料。参保人员未进入商业保险阶段的费用,直接通过刷卡结算,无须回参保地报销。进入商业保险阶段的费用则先刷卡结算后回参保地报销。(具体报销所需材料请咨询参保地医保中心)
(3)异地就医人员应遵守就医地医保就医管理的有关规定,享受参保地医保待遇。
(4)异地就医人员必须在已申请登记的“定点医疗机构、定点零售药店”持社会保障卡就医、购药;在非定点医疗机构、非定点零售药店所产生的费用,无法刷卡结算,医保不予支付。未经参保地医保经办机构许可,在非定点医疗机构产生的费用不予以报销。
(5)医保实行属地管理原则,参保人对所享受的医保待遇、个人账户余额等问题有疑义,或需办理特殊病种确认、变更定点医疗机构、社保卡异地就医时限过期激活等手续时均须与参保地医保中心联系。
未联网地区异地就医
1.异地就医。参保患者在未联网地需异地医疗(含异地安置、异地工作)的,事先需在医疗地选择2家定点医疗机构,填报《福建省各统筹区基本医疗保险异地医疗参保人员核准表》(一式三份),并经医疗地医疗保险经办机构证明、单位同意和省医保中心批准后,方可于指定的异地定点医疗机构就医,发生的医疗费用先由个人垫付,后到省医保中心报销结算。异地退休安置或异地工作的参保患者需以特殊病种门诊治疗的,填写《省部属驻榕单位基本医疗保险退休异地安置参保人员门诊特殊病种和治疗项目确认表》,事先报经医疗地定点医疗机构和省医保中心批准。参保患者在联网地需异地医疗(含异地安置、异地工作)的,须填写《福建省基本医疗保险全省联网异地医疗申请表》,经单位同意和省医保中心批准后,方可实现异地就医刷卡实时结算。
2.转外就医。参保患者因病情需要或因省级医保最高等级定点医疗机构设备条件所限,确需转统筹区外检查治疗的,由转出医院主治(含主治)以上医师填写《参保人员转外就医审批表》,经定点医疗机构医保办及分管院长同意后,报省医保中心审批。因病情紧急未能办理审批手续的,应在7天内(遇节假日顺延)补办。参保人员自行转诊转院所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
3.回榕住院。参保患者因病情需要回榕住院的,应填《省部属驻榕单位基本医疗保险退休异地安置参保人员回榕住院治疗审批表》,报经省医保中心核定、审批、登记后,直接刷社会保障卡结算医疗费用。
4.危重病抢救。参保患者因公差、外出探亲期间(不含境外)急诊或危重病抢救发生的异地医疗费用,按规定报备后到省医保中心报销结算。
、医疗费用报销结算
(有关内容详见《参保人员医疗费用报销须知》)
部分   工伤保险、工伤生育医疗费用统筹待遇支付
、生育医疗费用统筹
(一)费用刷卡结算。在榕参保生育女职工应在指定的定点医疗机构刷社会保障卡就诊、住院,直接结算生育医疗费用。
(二)刷卡范围对象。参加省医保中心生育医疗费用统筹并及时足额缴费的单位符合国家计划生育政策的参保职工,经确诊怀孕后在生育定点医疗机构发生的产前检查及住院分娩医疗费用均属生育医疗费用刷卡结算范围。
(三)刷卡结算程序。参保女职工在确诊怀孕后,持单位计划生育相关证明、社会保障卡原件及复印件、怀孕诊断证明(须标明预产期)到省医保中心办理产前登记手续经核准后,生育医疗统筹费用方可启动,生育医疗统筹运行时间原则上截止至预产期后一个月,妊娠中止或住院分娩结算后生育医疗统筹费用自行终止。
(四)异地生育审批。特殊情况需到非生育定点医疗机构或异地医疗机构就诊住院的生育女职工,应省医保中心办理产前登记手续的同时,填写《省、部属驻榕机关事业单位职工生育医疗费用统筹管理异地就诊申请表》,经核准后,方可在非生育定点医疗机构或异地医疗机构诊疗。
(五)刷卡结算项目。(1)办理产前登记手续后,参保女职工应在指定的生育定点医疗机构进行产前检查、住院分娩,其间发生妊娠、分娩相关合并症、并发症的医疗费用,保胎、流产、引产、死胎的医疗费用,剖腹产手术及相关医疗费用均纳入生育医疗费用统筹支付范围。(2)办理产前登记手续之前发生的产前检查等医疗费用不纳入生育医疗费用统筹支付范围。(3)职工住院分娩期间的婴儿相关费用由职工个人承担,不属于生育医疗统筹费用支付范畴。(4)在榕生育的,应刷社会保障卡结算。
(六)延期治疗申请。分娩期间相关合并症、并发症治疗超过生育医疗统筹运行时间的,生育定点医疗机构应向省医保中心提交《省、部属驻榕机关、事业单位职工生育医疗费用统筹延期治疗申请表》,并办理相关延医手续。
(七)生育用药目录。生育医疗统筹费用支付执行医保“三目录”(即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录)。凡在上述目录范围内的生育医疗费用无起付线、无自付比例,均按实结算。
(八)刷卡定点机构。省、部属驻榕机关事业单位职工生育医疗费用统筹刷卡结算的定点医疗机构14家:福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、南京军区福州总医院、福建省妇幼保健院、福建省中医学院附属第二人民医院、福州市第一医院、福州市第二医院、空军476医院、福建武警总队医院、福州市晋安区医院、福州市第八医院、福州台江医院、福州福兴医院。
(九)异地费用结算。参保女职工在非生育定点医疗机构或异地医疗机构诊疗发生的未刷卡生育医疗费用,应提供独生子女证(父母光荣证)或准生证、《省部属驻榕机关事业单位生育医疗费用申报表》和医疗费用报销的相同材料,于分娩后12个月内到省医保中心报销结算。
、工伤医疗费用统筹
(一)工伤认定。参加并缴纳工伤医疗费用统筹的省部属驻榕机关事业单位社会团体的职工,发生工伤的,应经省人力资源和社会保障厅工伤认定,出具工伤认定复函,方可在省医保中心报销结算工伤医疗费用。
(二)费用结算。工伤医疗费用不得刷卡结算,参保患者提供省人力资源和社会保障厅工伤认定复函和医疗费用报销的相同材料,于医疗费用发生后6个月内到省医保中心报销。
三、工伤保险
(一)工伤认定。参保并交纳工伤保险的省部属驻榕事业单位职工,发生工伤的,应经省人力资源和社会保障厅工伤认定,出具工伤认定决定书,方可享受工伤保险待遇。
(二)劳动能力鉴定。已认定为工伤的职工,应经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级,方可享受工伤保险伤残待遇。
(三)费用结算
1、工伤医疗待遇。工伤医疗费用不得刷卡结算,参保患者应提供省人力资源和社会保障厅工伤认定决定书和医疗费用报销的相同材料,与医疗费用发生后6个月内到省医保中心办理费用结算手续。
2、工伤伤残待遇。经评定伤残等级的参保患者,应提供当事人身份证及复印件、社保卡及复印件,《工伤认定决定书》,《劳动能力鉴定结论书》等资料,到省医保中心办理费用结算手续。
部分   医疗保险定点机构
一、省级基本医疗保险定点医疗机构
(一)三甲医院:福建省立医院福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属第一医院南京军区福州总医院解放军476医院武警福建省总队医院福建省肿瘤医院、福建省人民医院、福建省第二人民医院、福建省妇幼保健院福州市第一医院福州市第二医院福州市传染病医院福州结核病防治院福州精神病防治院
(二)三乙医院:福建省建新医院福建医科大学附属口腔医院福州市皮肤病防治院福州市中医院、东南眼科医院。
(三)二甲医院:福建省老年医院福建省级机关医院福州市第八医院
(四)二乙医院:福建省煤矿中心医院福建省金鸡山工人温泉疗养院福州鼓楼医院福州台江医院福州市晋安区医院福州市经济技术开发区医院福州市第六医院福州市第七医院、福州誉盛医院、福州吴熙妇科医院、福州市精神病疗养院。
(五)其他福州大学医院福建师范大学医院福建农林大学医院福建蜂疗医院福州榕桦医院、长乐国际机场医疗急救中心、厦门航空有限公司福州分公司卫生所、福建省邮电管理局门诊部福建省中医药大学国医堂福建省中医药大学国医堂第二门诊部、福建省军区门诊部福州口岸门诊部中国银行福建省分行卫生室福建省中医研究院综合门诊部福建省医学会西洪门诊部仓山区中医院、福州泌尿专科医院、福建地质医院、仓山区盘屿中医骨科医院、解放军73121医院、晋安区鼓山镇卫生院、福州九华综合门诊部、西岸门诊部福建省医学科学研究门诊部民凤诊所、康凯诊所、慈爱综合门诊部。
(六)社区卫生服务中心((简称社区,下同)
1鼓楼区华大街道思儿亭社区国棉社区龙峰社区、北江社区五凤街道梅峰社区广厦社区湖前社区安泰街道南街街道东街街道大根社区鼓东街道树兜社区鼓西街道西湖社区水部街道闽都社区温泉街道金汤社区、洪山镇、锦江社区、福屿社区、后县社区。
2台江区上海街道、后洲街道、苍霞街道、后洲街道、医大社区洋中社区仓霞社区、鳌峰街道福人社区、宁化街道祥坂社区。
3晋安区:茶园街道、王庄社区砌池社区民安社区新店社区、古城社区、居住主题社区、岳峰镇康山社区。
4仓山区金山街道金麟社区、金山街道鑫龙社区、临江街道社区、建新马榕社区、下渡街道龙津社区。
二、省级基本医疗保险定点零售药店
(一) 鼓楼区:回春西药店回春中药店、回春华来药店、回春群众药店福仁堂医药店福吉药店国药医药商店永寿堂医药商店京都老药工商店、新紫金百合国老堂大药房、新紫金百合国老堂大医药房通湖分店、榕参医药井大分店、鼓楼区易安堂药店、康泰堂白马路分店、康泰堂营迹分店、康泰堂湖滨路分店、逸仙医药华侨新村分店、逸仙医药东街分店、惠好四海左海花园分店、惠好四海茶园山分店、惠好四海东百分店、惠好四海鼓东路分店、惠好四海东水路分店、惠好四海福飞南路分店、扬祖大药房省府店、康福堂药店、常康医药商店康泰堂铜盘路分店、兴北方西洪路第一分店、兴北方东街第二分店、聚和堂药店、榕参医药六一分店、榕参医药福新分店、国老堂大药房福飞分店、康利达第一分店、惠恩堂大药房、三和堂第三分店、三和堂第四分店、新紫金医药商店、百姓宜又佳医药商店、永惠医药第六分店、博爱医药商店一分店、博爱医药商店二分店、康利达第三分店、中源福州医药总店双安医药商店华大医药商店汇春堂医药商店、宜又佳医药商店、达明药店健和堂医药商店协和药店、老战友大药房、福建生物工程职业技术学院福州医药商店、宜叉佳医药商店、春来商店、济生堂药店、健恒大药房、健乐药店。
(二) 台江区:良和堂医药商店中正大药房、丹仁药店、惠好四海交通路分店、南山老药工、台江区易安堂大药店、永惠医药第一分店、附一大药房、永惠医药第五分店、榕参医药广达分店、惠好医药祥板分店、大参林五一、台江区宜又佳医药商店、同周福老百姓大药房、永惠医药连锁有限公司福州第二十分店
(三) 仓山区仓山区千方药店、康利达第七分店、康健医药商店惠好四海仓山分店、惠众医药商店、永惠医药第二分店、永惠医药第十八分店、海王星辰健康药房连锁有限公司龙苑小区分店、康利达医药连锁有限公司福州第六分店。
(四) 晋安区博爱医药商店、惠好四海长乐路分店、惠好四海茶园小区分店、宜心堂药房康又健医药第一分店、杏林药房、康泰堂洋下分店、康寿大药房、福延春医药商店、晋安区惠亦好药店、惠好医药新店分店、惠民宜又佳医药商店、永惠医药第七分店、九州通大药房大景城店、兴北方医药连锁有限公司前横路分店
(五) 马尾区:海峡医药第一商店、惠好医药马尾三分店。